आवेदन पत्र - इंदिरा महिला शक्ति उद्यम प्रोत्साहन योजना

(2) स्वयं सहायता समूह का विवरण

स्वयं सहायता समूह का यूनिक आईडी^*

स्वयं सहायता समूह का नाम^*

स्वयं सहायता समूह गठन की तिथि^*

सदस्यों की संख्या^*

सरकारी विभाग/ एजेंसी/ सोसाइटी जिससे स्वयं सहायता समूह सम्बद्ध है^*

स्वयं सहायता समूह द्वारा अधिकृत व्यक्ति का विवरण

अधिकृत व्यक्ति का पद^*

अधिकृत व्यक्ति की आधार संख्या^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (अंग्रेज़ी)^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (हिंदी)^*

अधिकृत व्यक्ति का पैन नंबर

स्वयं सहायता समूह के बैंक खाते का विवरण

बैंक शाखा का जिला^*

बैंक शाखा^*

अकाउंट नंबर^*

अकाउंट का प्रकार

(2) स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन का विवरण

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन का यूनिक आईडी^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन का नाम^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन गठन की तिथि^*

सदस्यों की संख्या^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन का पैन नंबर^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन का टैन नंबर

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन की पंजीकरण संख्या^*

सरकारी विभाग/ एजेंसी/ सोसाइटी जिससे स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन सम्बद्ध है^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन द्वारा अधिकृत व्यक्ति का विवरण

अधिकृत व्यक्ति का पद^*

अधिकृत व्यक्ति की आधार संख्या^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (अंग्रेज़ी)^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (हिंदी)^*

स्वयं सहायता समूह क्लस्टर/ फेडरेशन के बैंक खाते का विवरण

बैंक शाखा का जिला^*

बैंक शाखा^*

अकाउंट नंबर^*

अकाउंट का प्रकार^*

(2) फर्म/ कंपनी का विवरण

फर्म/ कंपनी का प्रकार^*

फर्म/ कंपनी का नाम^*

फर्म/ कंपनी के पंजीकरण की तिथि^*

सदस्यों की संख्या^*

फर्म/ कंपनी के पैन नंबर^*

फर्म/ कंपनी के टैन नंबर^*

फर्म/ कंपनी की पंजीकरण संख्या^*

उद्यम पंजीकरण संख्या^*

फर्म/ कंपनी के अधिकृत व्यक्ति का विवरण

अधिकृत व्यक्ति का पद^*

अधिकृत व्यक्ति की आधार संख्या^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (अंग्रेज़ी)^*

अधिकृत व्यक्ति का नाम (हिंदी)^*

अधिकृत व्यक्ति का पैन नंबर

फर्म/ कंपनी के बैंक खाते का विवरण

बैंक शाखा का जिला^*

बैंक शाखा^*

अकाउंट नंबर^*

अकाउंट का प्रकार

(3) आवेदक एवं कार्यस्थल का पता

आवेदक का वर्तमान पता

राज्य^*

जिला^*

तहसील^*

शहरी/ ग्रामीण^*

शहरीग्रामीण

शहर/ ब्लॉक^*

वार्ड संख्या/ ग्राम पंचायत^*

पता^*

पिन कोड^*

फोन नंबर

+91

मोबाइल नंबर^*

+91

ई-मेल पता

यदि स्थायी पता वर्तमान पता के समान है ?

आवेदक का स्थायी पता

राज्य^*

जिला^*

तहसील^*

शहरी/ ग्रामीण^*

शहरीग्रामीण

शहर/ ब्लॉक^*

वार्ड संख्या/ ग्राम पंचायत^*

पता^*

पिन कोड^*

फोन नंबर

+91

मोबाइल नंबर^*

+91

ई-मेल पता

यदि कार्यास्थल का पता वर्तमान पता के समान है ?

प्रस्तावित कार्यस्थल का पता

राज्य^*

जिला^*

तहसील^*

शहरी/ ग्रामीण^*

शहरीग्रामीण

शहर/ ब्लॉक^*

वार्ड संख्या/ ग्राम पंचायत^*

पता^*

पिन कोड^*

फोन नंबर

+91

मोबाइल नंबर^*

+91

ई-मेल पता

(4) प्रस्तावित परियोजना का विवरण

(1) परियोजना प्रस्ताव राशि (संक्षिप्त विवरण)

पूंजीगत ऋण (टर्म लोन) (स्थायी परिसंपत्ति हेतु यथा मशीनरी, फर्नीचर, इलेक्ट्रिक उपकरण इत्यादि) (₹)	कार्यशील पूंजी (वर्किंग कैपिटल) (वेतन, मजदूरी, कच्चा माल एवं अन्य दैनदिन खर्चे) (₹)	कुल (₹)
		0.00

(2) स्थाई विनियोजन + कार्यशील पूंजी (आपके कार्य की कुल सम्भावित लागत)

क्र.सं.	ब्योरेवार विवरण		राशि (₹)
(अ)	स्थाई विनियोजन (वह लागत जो स्थाई सम्पत्ति अर्जित करने हेतु आवश्यक है।)
1.	भवन/ वर्कशेड निर्माण हेतु लागत (परियोजना प्रस्ताव की अधिकतम 20% राशि)
2.	मशीनरी एवं उपकरण
3.	फर्नीचर/ इलेक्ट्रिकल आइटम्स
4.	अन्य मशीनरी/ उपकरण
5.	अन्य
	कुल (अ) (1-5)		0.00
(ब)	कार्यशील पूंजी (प्रतिमाह) (वह लागत जो व्यवसाय के दैनिक संचालन हेतु आवश्यक है।)
1.	उत्पादन में प्रयुक्त सामग्री (कच्चा माल)
2.	वेतन एवं मजदूरी	विवरण	संख्या राशि (₹)
		i. कुशल श्रमिक या कर्मचारी
		ii. अकुशल श्रमिक
		iii. अन्य सहायक (चौकीदार, सफाईकर्मी, मरम्मत आदि से जुड़े व्यक्ति)
		कुल (2) i+ii+iii (रोजगार संख्या हेतु)	0 0.00
3.	बिजली संबंधित व्यय
4.	अन्य व्यय (पानी, टेलीफोन, यात्रा व्यय, स्टेशनरी, बीमा एवं विविध व्यय)
	कुल (ब) (1-4)		0.00
I	कुल परियोजना लागत (अ+ब) (₹)		0.00
II	स्वयं का अंशदान (₹) (न्यूनतम 50,000 तक- 0, 10 लाख तक- 5%, 10 लाख से अधिक- 10%)
III	आवश्यक कुल ऋण राशि (₹) =कुल परियोजना लागत - स्वयं का अंशदान		0.00

(3) आय संभावना (भविष्य में होने वाली संभावित आय का अनुमान)

आपके प्रोजेक्ट के उत्पाद के संभावित ग्राहक^*

क्षेत्रीय स्तर तकराज्य स्तर तकराष्ट्रीय स्तर तकअंतर्राष्ट्रीय स्तर तक

अपने आवेदन के पक्ष में कथन (आप जिस आधार पर मानते हैं की आपका उद्योग चलने और लाभकारी होने की संभावना) (अधिकतम शब्द सीमा 1000)

(5) प्रस्तावित वित्तीय संस्था का विवरण

वित्तीय संस्था^*

बैंकसिडबीआरएफसी

अ)	प्रथम वित्तीय संस्था का विवरण
1.	वित्तीय संस्था का जिला^*
2.	वित्तीय संस्था की शाखा^*
3.	वित्तीय संस्था का नाम^*
4.	वित्तीय संस्था का पूर्ण पता^*
5.	बैंक शाखा का IFSC कोड^*
ब)	वैकल्पिक वित्तीय संस्था का विवरण
1.	वित्तीय संस्था का जिला
2.	वित्तीय संस्था की शाखा
3.	वित्तीय संस्था का नाम
4.	वित्तीय संस्था का पूर्ण पता
5.	बैंक शाखा का IFSC कोड

(6) वरीयता क्रम में आने का आधार (आपके द्वारा आवेदन में दी गई सूचना के आधार पर स्वयं निर्धारित)

नोट: मान्य फ़ाइल प्रकार: IMAGE/ PDF, अधिकतम फ़ाइल आकार: 1 MB प्रति अपलोड

(7) दस्तावेज अपलोड एवं घोषणा

दस्तावेज नोट: मान्य फ़ाइल प्रकार: IMAGE/ PDF, अधिकतम फ़ाइल आकार: 1 MB प्रति अपलोड

क्र.सं.	ब्योरा	टिप्पणी	संलग्नक (प्रमाण के रूप में संबंधित अभिलेख अपलोड करें)
A1.	प्रोजेक्ट रिपोर्ट
A2.	शैक्षणिक प्रमाण पत्र (यदि हो तो)
A3.	आवेदक की फोटो^*
A4.	मूल निवास प्रमाण-पत्र^*

नोट- यदि परियोजना प्रस्ताव 10 लाख से अधिक है तो प्रोजेक्ट रिपोर्ट लगाना अनिवार्य है, और यदि परियोजना प्रस्ताव 10 लाख से कम राशि का है तो प्रोजेक्ट रिपोर्ट लगाना आवश्यक नहीं है|
* दस्तावेज़ अपलोड करना अनिवार्य हैं।

घोषणा

* 1. इस योजना के परिलाभ हेतु मैं अपना आधार नंबर प्रयोग हेतु सहमति देता/ देती हूँ।
2. मैं एवं मेरे परिवार का कोई भी सदस्य किसी अन्य केंद्रीय/ राजकीय रोज़गारमूलक अनुदान कार्यक्रम/ योजना में विगत 5 वर्ष मे लाभान्वित नहीं हुआ हैं।
3. मैं एवं मेरे परिवार का कोई भी सदस्य किसी वित्तीय संस्था/ बैंक का डिफाल्टर/ दोषी नहीं हैं।
4. मैं/ हम प्रमाणित करता हूँ/ करती हूँ/ करते हैं की उपर्युक्त विशिष्टियां मेरी/ हमारी जानकारी और विश्वास के अनुसार सही है।