e-Intimation by [A] Restaurant, [B] Cinema Halls, Multiplex, Theatre, [C] Gym, Yoga Centre, [D] Shops, [E] Malls, [F] Coaching Institutes

mandatory input/ अनिवार्य इनपुट

Have you already submitted e-Intimation earlier on this portal?/ क्या आपने पहले ही इस पोर्टल पर ई-सूचना दे दी है?

Yes/ हाँNo/ नहीं

(A) Owner/ Manager Details/ मालिक/ प्रबंधक का विवरण

Full Name (Owner/ Manager only)/ पूरा नाम (केवल मालिक/ प्रबंधक)

Father/ Spouse Name/ पिता/ पति का नाम

Gender/ लिंग

MaleFemaleTransgender

Age/ आयु  

State/ राज्य

---SELECT/ चयन करें --- ANDAMAN AND NICOBAR ISLANDS ANDHRA PRADESH ARUNACHAL PRADESH ASSAM BIHAR CHANDIGARH CHHATTISGARH DADRA AND NAGAR HAVELI DAMAN AND DIU DELHI GOA GUJARAT HARYANA HIMACHAL PRADESH JAMMU AND KASHMIR JHARKHAND KARNATAKA KERALA LADAKH LAKSHADWEEP MADHYA PRADESH MAHARASHTRA MANIPUR MEGHALAYA MIZORAM NAGALAND ODISHA PUDUCHERRY PUNJAB RAJASTHAN SIKKIM TAMIL NADU TELANGANA TRIPURA UTTAR PRADESH UTTARAKHAND WEST BENGAL

District/ जिला

---SELECT/ चयन करें --- AJMER ALWAR BANSWARA BARAN BARMER BHARATPUR BHILWARA BIKANER BUNDI CHITTORGARH CHURU DAUSA DHOLPUR DUNGARPUR HANUMANGARH JAIPUR JAISALMER JALORE JHALAWAR JHUNJHUNU JODHPUR KARAULI KOTA NAGAUR PALI PRATAPGARH RAJSAMAND SAWAI MADHOPUR SIKAR SIROHI SRI GANGANAGAR TONK UDAIPUR

Address (Residence)/ पता (निवास)

Mobile Number/ मोबाइल नंबर

Email Id/ ईमेल आईडी

Designation in Establishment/ Facility/ स्थापना/ सुविधा में पदनाम

(B) Establishment/ Facility Details/ स्थापना/ सुविधा का विवरण

Establishment/ Facility Type/ स्थापना/ सुविधा का प्रकार

RestaurantCinema Hall/ Multiplex/ TheatreGym/ Yoga CentreShopMallCoaching Institute

Establishment/ Facility Name/ स्थापना/ सुविधा का नाम

District/ जिला

---SELECT/ चयन करें --- AJMER ALWAR BANSWARA BARAN BARMER BHARATPUR BHILWARA BIKANER BUNDI CHITTORGARH CHURU DAUSA DHOLPUR DUNGARPUR HANUMANGARH JAIPUR JAISALMER JALORE JHALAWAR JHUNJHUNU JODHPUR KARAULI KOTA NAGAUR PALI PRATAPGARH RAJSAMAND SAWAI MADHOPUR SIKAR SIROHI SRI GANGANAGAR TONK UDAIPUR

Address (Office)/ पता (कार्यालय)

Type/ प्रकार

IndoorOutdoorBoth

Air Conditioned (for Indoor only)/ वातानुकूलित (केवल इनडोर के लिए)

YesNo

	Seating/ Individual Capacity (Actual)/ बैठने/ व्यक्तियों की क्षमता (वास्तविक)	Seating/ Individual Capacity (Proposed)/ बैठने/ व्यक्तियों की क्षमता (प्रस्तावित)	Seating Area (in Sq. Yards)/ बैठने का क्षेत्र (वर्ग गज में)
Indoor/ भीतरी

(C) Vaccination Details/ टीकाकरण का विवरण

Total Working Employees/ कुल कार्यरत कर्मचारी

Vaccine 1st Dose Taken (Only)/ टीके की पहली खुराक ली गई (केवल)

Vaccine 2nd Dose Taken/ टीके की दूसरी खुराक ली गई

(D) Self-declaration

I hereby declare that the information provided by me herein is true to the best of my knowledge./ मैं शपथपूर्वक घोषणा करता हूं कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के लिए सही है।

I hereby undertake to abide by the COVID19 guidelines prescribed by state govt. for such activities./ मैं शपथपूर्वक घोषणा करता हूं कि मेरे द्वारा इन गतिविधियों में कोविड-19 के दिशा-निर्देशों की अक्षरशः पालना सुनिश्चित की जाएगी।

I understand that If I do not abide by the prescribed guidelines including the prescribed rule of allowed capacity, masks, social distancing etc., I could be penalised (fine) and will also be liable to be prosecuted under relevant provisions of IPC and Rajasthan Epidemic Act./ मैं समझता हूं कि यदि मैं निर्धारित दिशा-निर्देशों का पालन नहीं करता हूं, जिसमें अनुमत निर्धारित क्षमता, मास्क, सामाजिक गड़बड़ी आदि शामिल हैं, तो मुझे दंडित किया जा सकता है और राजस्थान महामारी अधिनियम और साथ ही साथ मेरे खिलाफ आईपीसी और राजस्थान महामारी अधिनियम के प्रावधानानुसार मुकदमा भी चलाया जा सकता है।

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